La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Elle peut être précédée d’une période d’expansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante.

L’expansion de la peau se définit comme la possibilité d’augmenter la surface de couverture par la peau de la prothèse permanente sous l’effet d’une traction exercée pendant une courte période.

Cette reconstruction est prise en charge par l’assurance maladie.

OBJECTIFS

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d’une prothèse interne au dessous du muscle pectoral.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire.

L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Si la reconstruction du sein par prothèse est le geste le plus simple à proposer, il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand dorsal, grand droit de l’abdomen) qui sont des techniques plus sophistiquées qui ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

PRINCIPES

L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, ou à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

Reconstruction par prothèses

L’intervention consiste à mettre en place, le plus souvent sous la peau et le muscle pectoral, une prothèse interne. Cette prothèse interne est, dans les cas les plus simples, la prothèse permanente. Ce peut être dans certains cas une prothèse temporaire d’expansion tissulaire destinée à accroître la quantité des tissus de couverture (peau, muscle) de la prothèse permanente ce qui peut donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.

Cette expansion de la peau trouve sa meilleure illustration lors de la grossesse. Sous l’effet de la poussée progressive de l’enfant, la peau abdominale se distend pour laisser persister un excès après l’accouchement. Par analogie, dans le cas de la reconstruction mammaire une prothèse temporaire est gonflée progressivement afin d’obtenir un excès de peau qui est utilisé afin de recouvrir la prothèse permanente.

L’expansion tissulaire a l’inconvénient de nécessiter deux temps opératoires.

Dans le même temps opératoire que l’implantation de la prothèse permanente, il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire.

La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé.

Reconstruction par lambeau de grand dorsal 

L’intervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L’intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos.

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n’est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l’intermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et l’ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique.

Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme « une pièce rapportée ».

La mise en place d’une prothèse interne sous le fuseau de peau et de muscle peut être utilisée pour obtenir la restauration d’un volume suffisant.

Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge.

La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.

Transfert graisseux pour la correction de séquelles des traitements conservateurs du sein : 

La technique de transfert graisseux au niveau du sein, est actuellement une technique reconnue d’une grande efficacité. Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement pour cette technique. La pratique de cette technique en dehors du cadre chirurgical précédemment défini est considérée comme dangereuse pour les patientes.

Il est désormais clairement établi que, comme dans toute chirurgie du sein, esthétique ou non (exérèse de tumeur bénigne ou maligne, chirurgie de réduction mammaire, plastie d’augmentation…) des calcifications peuvent apparaître (liées à la cicatrisation tissulaire). Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés. D’ailleurs, le traitement conservateur lui-même entraîne la formation de calcifications bénignes dans environ 30% des cas.

En outre, les techniques modernes de transfert de graisse permettent une répartition harmonieuse des greffons adipocytaires, rendant le risque de formation de kyste huileux ou de mauvaise prise (cytostéatonécrose) plus limité.

Actuellement, on peut considérer qu’un lipomodelage du sein, fait selon les règles de l’art par un chirurgien plasticien expérimenté dans ce domaine, n’entraîne pas de difficulté diagnostique particulière pour un radiologue expérimenté en imagerie du sein.

Le risque de récidive locale après traitement conservateur d’un cancer du sein est d’environ 1,5 % par an. A 5 ans, cela fait 7,5% de risque, alors que la patiente qui consulte pense être guérie. Il est important que la patiente connaisse ce risque et qu’elle sache qu’habituellement, en cas de récidive de traitement conservateur, une mastectomie est le plus souvent nécessaire, avec ou sans reconstruction immédiate. Si une reconstruction immédiate est proposée, elle fait appel généralement à un lambeau musculaire de grand dorsal, à cause des antécédents de radiothérapie. La patiente doit ainsi comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d’un cancer et le lipomodelage (bilan strict fait avant l’intervention de lipomodelage par un radiologue spécialisé en imagerie du sein; bilan strict à 1 an, puis répété à 2 ans, voire 3 ans). Dans cet esprit, la patiente demandant un lipomodelage des seins, s’engage à faire réaliser le bilan pré-opératoire d’imagerie du sein (mammographie, échographie et si besoin IRM) et surtout s’engage à faire réaliser les examens de référence (mammographie, échographie) à 1 an, 2 ans, voire 3 ans en fonction des recommandations du radiologue spécialisé.

La technique de lipomodelage n’est pas pratiquée si la maladie du sein est évolutive et si les images radiologiques sont trop difficiles à interpréter (microcalcifications nombreuses, sein très dense, …). Chaque cas est à discuter, en tenant compte des recommandations du radiologue.

Le transfert de graisse dans le sein doit être considéré comme une véritable intervention chirurgicale, qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte réellement chirurgical. En fonction des séquelles, d’autres gestes peuvent être nécessaires et sont associés dans le même temps opératoire.

Les interventions réparatrices de ces séquelles sont prises en charge par l’assurance-maladie.

Un délai d’au moins deux ans est habituellement requis entre la fin des traitements et le transfert graisseux.

Symétrisation mammaire après tumorectomie et radiothérapie à droite

 

Plastie mammaire après tumorectomie et radiothérapie du sein droit, technique verticale (2 cicatrices)

LA SYMETRISATION

Remodelage et lifting du sein controlatéral :

Une fois la reconstruction mammaire réalisée, se pose la question de la symétrisation mammaire. Le sein reconstruit tient relativement bien à la différence du sein controlatéral qui s’est détendu avec le temps et qui présente une ptôse. Dans ce cas un remodelage associé à un lifting du sein est réalisable.

Lipofilling du sein controlatéral 

Un lipofilling peut être réalisé pour améliorer le sein controlatéral dans les asymétries mineures du décolleté, ou de volume.

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires.

Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.

Cette prothèse peut être remplie ; soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de la glande mammaire.

Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou « anatomiques » dont l’épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d’un sein naturel.

Quant à la prothèse temporaire d’expansion, son remplissage sera réalisé par du sérum physiologique.

Aujourd’hui, tous les implants disponibles en France sont soumis à des normes précises et rigoureuses : marquage CE (Communauté Européenne) et autorisation de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé).

De plus, les autorités administratives françaises et le Ministère de la santé ont imposé, depuis novembre 2016, la mise en place d’un registre national des prothèses mammaires.
Ce registre restera parfaitement anonyme. Son objectif est de recenser toutes les prothèses implantées sur le territoire français et d’assurer ainsi le suivi de l’ensemble des implants ce qui va dans le sens d’une plus grande sécurité pour les patientes.

TYPE D’ANESTHÉSIE
ET MODALITÉS D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie : Il s’agit d’une anesthésie générale classique.

Modalités d’hospitalisation : Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à l’ablation du drainage éventuel.

L’INTERVENTION

L’intervention peut durer une à deux heures. En fin d’intervention, un pansement modelant avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.